El Hemato-oncólogo, Dr. Miguel López Cáceres – CR Oncología Médica expuso en la reunión clínica del viernes 29 de abril. El tema a tratar fue “Efectos Hematológicos de la Radioterapia y Quimioterapia”.

 El médico comenzó explicando a la audiencia sobre la Hematopoiesis que es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos figurados de la sangre a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre y ésta en pacientes adultos se lleva a cabo en huesos de esqueleto axial, cráneo, vértebras, costillas, esternón y pelvis.

“La mayoría de las quimioterapias convencionales dañan el DNA (material que contiene la información hereditaria en los humanos y casi todos los demás organismos.), es decir afectan mitosis y/o inducen apoptosis de tejidos con altas tasas de reproducción piel – fanéreos – mucosas – médula ósea”.

Efectos de la Radioterapia

La radioterapia ejerce su efecto de varias formas, siendo una de las más relevantes el daño al DNA ejercido por ROS (grupo de moléculas conteniendo oxígeno con diferente reactividad química).

El Dr. López detalló que “los niveles de ROS son proporcionales a la tensión de Oxígeno del tejido irradiado. Teóricamente, una disminución de los niveles de oxígeno disminuye el efecto de la radioterapia y el nivel de oxigenación de un tejido es proporcional a los niveles de Hb sistémica à en tumores la tensión de O2 del tejido no tiene nada que ver con los niveles de Hb. Produce también tumores necróticos en pacientes sin anemia o incluso con policitemia”.

Efectos de 6 – 10 Gy durante 30 minutos corporal total

  • Las náuseas y vómitos aparecen dentro de los 30 minutos posteriores a la sobreexposición.
  • Un alto porcentaje de sobreexpuestos presenta diarrea en 1 – 2 horas.
  • Los niveles más bajos de neutrófilos y plaquetas se detectan a los 10-14 días.
  • Mortalidad alcanza casi al 100%
  • La mortalidad en estos casos está dada por la asociación entre la grave insuficiencia hemopoyética y lesiones en otros órganos, tales como el tracto gastrointestinal, piel y el pulmón.

La radio y la quimioterapia además de destruir células tumorales pueden generar mutaciones DNA en cualquier célula del cuerpo que puede otorgarle hallmarks (señas de identidad) del cáncer

 Anemia

La anemia post quimioterapia son 7 días en que demora un proeritroblasto en generar un eritrocito maduro, tiene una vida media del glóbulo rojo: 120 días, Eritropoyetina: principal hormona relacionada a eritropoiesis. Buen estado nutricional y fierro, vitamina B12 y fólico.

Esto quiere decir ¿disminuye efectividad de terapias oncológicas? La respuesta es sí ¿La anemia es un marcador de estado de avance la enfermedad? La respuesta también es sí.

Las pacientes con cáncer cervicouterino (CaCu) anémicas tienen menor sobrevida y mayor resistencia tumoral. Por esto el especialista responde las siguientes preguntas.

¿Significa esto que debemos transfundir a los pacientes con cáncer fuera de los niveles habituales de transfusión? No, menos todavía llevarlas a Hb 10 / HTO 30%.

¿Mejora la sobrevida la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes a irradiar? No hay estudios que demuestren que la transfusión aumente sobrevida en cáncer.

Existen estudios clínicos donde la transfusión GR no aumenta la tensión de O2 en el tejido tumoral.

Anemia ferropénica

Dado que el cáncer es un estado inflamatorio y además en tumores digestivos la absorción puede estar disminuida por el cáncer mismo (gástrico, duodeno) se recomienda suplementar hierro endovenoso.

“Por lo general cuando existe anemia los déficits de hierro son de 1 gr a 1,5 gramos.

Venofer ampollas de 100 mg, 10 – 15 ampollas, hay alergia. Se puede pasar 2 ampollas en una infusión.

Ferrinject ampollas de 500 mg, 2 – 3 ampollas, escasa alergia. Se puede pasar 2 ampollas en una infusión.

Duración de suplementación depende del grado de pérdidas de hierro que tenga el paciente y duración de las pérdidas”. Específica el Dr. López.

 Dosis de hierro oral

Cambio en paradigma respecto de las dosis de hierro:

Una sola dosis al día o incluso días alternos, las dosis a días alternas tienen el mismo efecto en aumento de Hb y en lo micro se ve aumento de absorción de hierro. La duración de la suplementación depende de las pérdidas de hierro.

Manejo de anemia en pacientes en quimioterapia

  • Una vez tratado el déficit de anemia, fólico y vitamina B12 y ante persistencia de anemia se deben inicia eritropoyetinas recombinantes.
  • La más usada es la epoietina beta (disponible en INC).
  • Iniciar cuando Hb < 10 gr/dL a pesar de corrección de lo carencial.
  • Dosis: 150 U x kilo subcutáneo 3 veces por semana.
  • Esto debiese aumentar la Hb en 1 gr/dL en cuatro semanas.
  • Si no sube se puede aumentar hasta 300 U x kg 3 veces x semana o 60.000 U x semana.
  • Si Hb aumenta > 1 gr/dL en 2 semanas disminuir dosis en 25%.
  • Meta: Lograr Hb 12 gr/dL.
  • Duración: Mientras esté en quimioterapia.

Anemia post tratamiento oncológico

Los Proeritroblastos (es la primera de las cuatro etapas de desarrollo de un normoblasto) se demoran 7 días en convertirse en eritrocitos maduros por lo que para ver respuesta de la médula ósea a un tratamiento en específico hay que esperar por lo menos 7 días para ver alguna respuesta. Se pueden controlar reticulocitos a los 7 – 10 días.

Neutropenia

  • La vida media de los neutrófilos es de 6-8 horas lo cual permite su control a diario.
  • 2/3 de los neutrófilos maduros se encuentran en reserva en la médula ósea.
  • Un mieloblasto se demora 7 días en dar origen a un segmentado neutrófilo.
  • Un monoblasto se demora 4-5 días en dar origen a un monocito.
  • Los monocitos aparecen en periferia previo a neutrófilos 2-3 días.

Neutropenia post quimioterapia

Las drogas más neutropenizantes son:

  • Platinos a dosis altas (cisplatino mayor a 50 mg/m2).
  • Etopósido (mayor a 50 mg/m2).
  • Ciclofosfamida a dosis mayor a 750 mg/m2.
  • Análogos de purinas.
  • 7-10 días de neutropenia.
  • Duraciones mayores requieren estudios, VitB12, ácido fólico, mielodisplasias u otras.
  • Las drogas más neutropenizantes son:
    • Platinos a dosis altas (cisplatino mayor a 50 mg/m2)
    • Antraciclinas
    • Etopósido (mayor a 50 mg/m2)
    • Ciclofosfamida a dosis mayor a 750 mg/m2
    • Análogos de purinas
  • 7-10 días de neutropenia
  • Duraciones mayores requieren estudios – VitB12, ácido fólico, mielodisplasias u otras.

Uso GCS-F y Bleomicina

  • 4% de pacientes en PEB sufren algún daño pulmonar por bleomicina ? Stress oxidativo a nivel del pulmón.
  • Reportes de casos mayor incidencia de daño pulmonar por bleomicina cuando se ocupa GCS-F.
  • Los datos en estudios con humanos son no concluyentes.
  • En INC en los últimos 5 años no hemos tenido daño pulmonar por bleomicina en esquemas ABVD (15 pacientes por año).
  • En los tumores de células germinales, en lugar de evitar el uso de G-CSF por completo durante la quimioterapia, los investigadores han alterado con éxito el programa para evitar la administración de G-CSF el mismo día que la infusión de bleomicina.

Trombocitopenia Post Quimioterapia

  • Un Megacarioblasto se demora alrededor de 7-10 días en dar origen a plaquetas maduras
  • Vida media de plaquetas, 7 días.
  • Al día se producen 35.000 – 50.000 x uL al día.
  • Principales quimioterápicos que causan trombocitopenia:
  • Platinos a dosis altas (cisplatino mayor a 50 mg/m2).
  • Etopósido (mayor a 50 mg/m2).
  • Análogos de purinas.

Duraciones mayores de 7 días se deben estudiar: B12, fólico y mielodisplasia.

Uso de agonistas de trombopoyetina

  • Revisión de la Cochrane no recomienda uso de agonistas de trombopoyetina ni de manera profiláctica ni terapéutica.
  • Sin embargo, el uso de agonistas se ha ido expandiendo en el mundo de manera. exponencial sobre todo en tratamiento de trombocitopenias profundas o sangrados asociados a trombocitopenia post quimioterapia.
  • Posiblemente a futuro el uso de agonistas de trombopoyetina sea masivo en prevención de trombocitopenia post quimio.

Mielodisplasia Post Quimio/Radioterapia(t-MDS)

  • La Mielodisplasia se define como una alteración clonal de Hematopoietic Stem Cell.
  • Se generan alteraciones morfológicas y funcionales de la médula ósea, hematopoiesis ineficaz
  • Mayor celularidad a lo normal con citopenias en periferia.
  • Proliferación descontrolada de progenitores hematopoiéticos que llevan a la Leucemia Aguda.